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　　2017年11月29日上午8时25分左右，位于钦南区黎合江工业园广西钦州市广泰食品厂工人在清理腌辣椒池过程中发生工人中毒死亡事故（以下简称“11·29” 事故）。自治区党委、自治区人民政府及市委、市政府高度重视，自治区党委书记彭清华、自治区主席陈武作出重要批示，要求全力妥处善后，排查清除隐患，确保群众生产生活安全。市委书记王革冰要求各级各部门及时认真落实好彭清华书记指示，妥善做好善后工作，全面排查诸如此类的安全生产死角。市长黄海昆要求全面贯彻落实彭清华书记、陈武主席的重要批示精神，认真做好广泰安全生产事故的善后工作，做好新闻发布和舆论引导，对全市安全生产工作进行再部署再检查，尤其对类似企业的安全生产隐患、盲区和制度规范、工作规程等进行大排查，以此为戒，吸取教训，坚决杜绝类似事故再发生。事故发生后，副市长李从佳，市政协副主席、钦南区委书记黄球，市安监局党组书记贺丛忠，钦南区委常委、区政府常务副区长胡颎等领导接报后迅速赶到现场指挥处置。

　　11月29日下午，根据自治区领导，市领导批示精神，副市长李从佳主持召开安全生产紧急会议，要求认真贯彻落实自治区领导及市领导批示精神，全力做好善后工作，立即成立事故调查组，开展事故调查，依法依规追究事故责任，同时，立即在全市开展安全生产大检查活动，对类似企业进行停产整顿，全面排查隐患，防止类似事故发生。

　　11月30日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，市政府成立了钦州市广泰食品厂“11·29”中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市安监局党组书记任组长，市纪委、市总工会、市工信委、市卫计委、市食品药品监管局、钦南区为成员单位，全面负责事故调查工作。

　　事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，提出了加强和改进工作的意见建议。

　　2016年03月31日，取得新的《营业执照》，经营范围：其他水产加工品（风味鱼制品）加工、销售；道路货物运输；蛋制品（再制蛋类）生产销售。

　　根据调查，广泰食品厂由四个车间组成，从西往东排列分别是生产车间、包装车间、腌制车间和机修车间。其中腌制车间是一个由砖块、混凝土砌墙，金属板搭建拱形顶棚的封闭式厂房，南北长52.6米、东西宽21.8米、高8.2米。腌制车间在地面开挖并用水泥砌有56个腌制池，腌制池排成四列，在腌制车间南面的墙上用黑色大字由东往西分别标记为A列、B列、C列、D列，在腌制车间西面的墙上用黑色大字由东往西分别标记为1号至14号池（其中第7行与第8行之间有一条东西走向的过道分隔开来）。事故中心现场位于腌制车间B9号腌制池内，该池长2.95米、宽2.90米、深2.60米。根据该厂副厂长回忆，该池在其入厂前（2013年3月6日）已经腌制有辣椒，因厂长（老板、法人代表）在事故中死亡，无法获知其具体配方。

　　2017年11月29日08点00分左右，广西钦州市广泰食品厂的几个员工在组长李小梅提议下对工厂的腌制车间B9腌制辣椒池的存留物进行清理，池内从上到下依次有塑料薄膜、塑料桶、木板、塑料薄膜等物，其中十来个圆柱形塑料桶和一些木板的作用是用来压住底下塑料膜不让辣椒浮起来，最下面是约40厘米的辣椒、残渣、残液混合物。员工在把池上面的塑料薄取出来后，李小梅和肖方珍先用梯子（长3米、宽40厘米）下到池内把塑料桶拖递上来，一部分员工拿塑料桶到边上清洗，另一部分员工继续清理池子，因有木板压住池子导致底部塑料薄拉不上来，李小梅和肖方珍开始清理木板，这时候李小梅说池水有点臭臭的，呼吸有点难受，于是李小梅就顺着木梯爬上地面来喘气。8点20分左右，肖方珍在辣椒池下面晕倒，李小梅发现便大声叫喊大家过来帮忙，听到叫声，赖志英、梁雪红、张娟玲、颜丽英、林优杰等人就马上围到B9号辣椒池边来。此时李小梅已下到辣椒池里面想救肖芳珍上来，但很快李小梅也晕倒在里面。接着，赖志英也下到辣椒池里面想把肖芳珍、李小梅两人救上来，赖志英先将李小梅抱着爬上木梯想爬上来，但爬不动，赖志英就自己顺着木梯先爬上来，刚爬到木梯的一半也晕倒跌回池底。看到这种情形，地面上的那些员工惊慌失措，纷纷大声呼喊救命。正在附近维修铁门的李大钦和副厂长张祖辉听到员工呼救后立即跑到事故池子旁边查看情况，其中李大钦顺着梯子下池救人，抱起其中一人想上来，但不久李大钦也晕倒在池底部。8点30分左右，厂长（老板）肖群、检验员梁辉开及其它员工都赶到现场，肖群叫人找风扇来吹散池内的气味，当张祖辉拿来风扇后，插上电源打开开关发现无电，于是去打上电源总闸，回到池边发现老板肖群也下池救人晕倒在池内。8时58分，钦州市急救中心接到第一个120急救电话并安排钦南区人民医院出诊。随后钦州市急救中心接到多个急救电话并相继安排市妇幼保健院、市第一人民医院、市第二人民医院出诊。9时04分，钦州市消防支队指挥中心接到报警。09时10分，钦南区人民医院第一台120急救车赶到，因池内有毒气存在，医生不敢冒然下池抢救，等待119消防员到来。09时19分，武警钦州市消防支队特勤中队消防力量到达现场。做好相应准备工作9时42分开始下池救援。9时44分，消防员救出第1名被困人员；9时45分，救出第2名被困人员；9时46分，救出第3名被困人员；9时48分，救出第4名被困人员；9时50分，将最后一名被困人员救出。5名被困人员救出时均全身紫绀，生命体征消失。经现场120急救医生诊断其中4人已无生命征象宣布死亡，1人经现场抢救无效也宣布死亡。

　　事故造成5人死亡，全部属于广西钦州市广泰食品厂企业员工。直接经济损失322.9356万元，其他损失尚需最终核定。

　　事故发生后，市委、市政府领导高度重视，副市长李从佳，市政协副主席、钦南区委书记黄球，市安监局党组书记贺丛忠，钦南区委常委、区政府常务副区长胡颎（李遥区长外出考察）等领导接报后立即赶到现场指挥处置，市区两级安监、食品药品监督、卫计、政法、公安、工信、钦南区金窝工业园管理委员会、沙埠镇政府等部门立即赶到现场开展处置工作，并迅速成立了事故处置指挥部，由钦南区黄球书记、李遥区长任指挥长，指挥部下设事故救援组、现场管控组、事故善后组、事故调查组、舆情发布组、家属安抚组、综合协调组等七个工作组开展相关处置工作。组织相关部门第一时间赶赴事故现场指挥救援和善后处理工作。家属安抚组一对一地开展善后处置安抚工作。该事故善后处置工作快速有效、社会秩序平稳、有效维护了社会的稳定。

　　经医疗鉴定，死亡原因为“吸入硫化氢后中毒坠入水中溺亡”。结合广西安科院专家技术调查，事故调查组最终认定事故的直接原因是腌制辣椒池在长期腌制过程中，因辣椒腐坏变质以及添加的食品添加剂在长期的微生物分解和复杂的化学反应条件下，产生大量硫化氢和一氧化碳等混合气体，硫化氢能溶于水，一氧化碳难溶于水，混合气体长期溶解于残液中或吸附于腌制池内各种残留物和淤泥中，以及存留在其上部覆盖的塑料膜下方空间。员工在对该池清理过程中，因揭开塑料膜和搅动淤泥、残液，致使硫化氢和一氧化碳短时间大量涌出，导致没有采取任何防护措施的作业员工及陆续进入池内盲目施救的员工和厂长吸入过量硫化氢和一氧化碳，中毒后晕倒溺水身亡。

　　（1）事故企业投资人肖群作为企业主要负责人、厂长，基本上没有履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定赋予的安全生产职责：其一未建立健全本企业安全生产责任制。其二未建立健全本企业安全生产操作规程和安全生产规章制度，仅在其《质量管理手册》（文件编号QZGT-QS-2013）第7章：《生产资源提供》中建立有《7.11安全管理制度》和《7.12安全生产奖惩和责任追究制度》，制度未结合本企业实际情况；没有建立有限空间作业安全责任制度、有限空间作业审批制度、有限空间作业现场安全管理制度、有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度、有限空间作业应急管理制度、有限空间作业安全操作规程等必要的安全生产制度和规程。其三未保证本企业安全生产投入的有效实施，缺少必要的有毒有害气体检测仪器、防毒面罩等员工个体安全防护设备设施，缺失现场警示标示，安全生产投入不能满足实际需要。其四未督促、检查本企业的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其五未组织制定并实施本企业的生产安全事故应急救援预案。其六未组织制定并实施本企业安全生产教育和培训计划。

　　（2）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，没有配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

　　（3）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定，主要负责人不具备与本企业所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，自己都盲目施救导致中毒身亡。

　　（4）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，安全生产教育培训严重缺失，从业人员未经安全生产教育和培训合格就上岗作业，日常疏于对从业人员进行安全生产教育和培训，没有开展过正规安全生产培训工作，仅在开会或一起吃饭时简单强调一些安全要求，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解正确的事故应急处理措施盲目施救造成伤亡扩大，不知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　（5）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条规定，没有配备相应的特种作业人员，普通员工违规从事特种作业。

　　（6）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定，通风、有毒有害气体检测等安全设施严重缺乏，安全设施没有与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

　　（7）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定，未在腌制池等有较大危险因素的场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，未对有毒有害气体进行说明。

　　（8）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

　　（9）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，未教育和督促从业人员严格执行本企业的有关制度；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在有毒有害气体可能产生中毒、窒息等危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　（10）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条规定，没有为从业人员提供呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等相关的符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品和应急装备、器材。

　　（11）事故企业违反《中华人民共和国安全生产法》第七十八条规定，未制定本企业生产安全事故应急救援预案并定期组织演练。

　　（12）事故企业违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局第59号令，2015年修订版）第八、九、十条规定，实施清理辣椒池作业前，未对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。未将作业现场可能存在的中毒、窒息等危险有害因素、防控措施告知作业人员。

　　（13）事故企业违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局第59号令，2015年修订版）第七、十二、十三、十四、十五、十六、十八、十九条规定，在清理辣椒池作业前未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，在作业前对有毒有害气体进行检测，且未为作业人员提供防毒面罩等必要劳动防护用品就进入有限空间作业。

　　根据习总书记关于安全生产系列指示批示和中共中央、国务院《关于推进安全生产领域改革发展的意见》、《中华人民共和国安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）、《钦州市安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦办发﹝2015﹞第1号）、《钦南区安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦南区办发﹝2015﹞1号）以及《钦南区安全生产委员会关于印发全区安全生产大检查实施方案的通知》（钦南安委会〔2017〕9号）等法律和文件规定，结合事故调查情况，钦南区党委、钦南区政府及相关责任单位在履行职责中存在的主要问题如下：

　　（1）钦南区党委存在的主要问题：没有认真贯彻落实习总书记关于安全生产系列指示批示①和《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》、《中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（桂发〔2017〕15号）②、《广西壮族自治区安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（桂办发﹝2014﹞35号）、《钦州市安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦办发﹝2015﹞1号）③等党的安全生产方针政策，没有按照党中央、国务院和上级党委、政府“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”等有关安全生产工作的决策部署，结合实际提出有效的贯彻落实措施。对安全生产工作重视不够，在统揽本地区经济社会发展全局的同时没有很好地同步推进安全生产工作。安全生产监督管理部门组织建设不强，没有选好配强安监局领导班子。组织安全生产宣传教育工作不到位。没有认真组织党委、政府领导及有关部门传达学习中央和自治区、市委新的安全生产方针政策及相关文件，导致有关领导、部门履职意识淡薄，对安全生产监管责任落实不到位。

　　①2013年6月6日习总书记就做好安全生产工作作出重要指示指出：接连发生的重特大安全生产事故，造成重大人员伤亡和财产损失，必须引起高度重视。人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线日，习总书记在中央政治局第28次常委会议发表重要讲话，强调各级党委和政府要增强责任意识，落实安全生产负责制。要落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管，坚持“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”，而且要“党政同责、一岗双责、齐抓共管”。

　　天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故发生后，2015年8月15日,习总书记再次作出重要指示指出：确保安全生产、维护社会安定、保障人民群众安居乐业是各级党委和政府必须承担好的重要责任。各级党委和政府要牢固树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始终把安全生产放在首要位置，切实维护人民群众生命财产安全。要坚决落实安全生产责任制，切实做到党政同责、一岗双责、失职追责。

　　②2016年12月9日，中共中央、国务院出台《关于推进安全生产领域改革发展的意见》，明确提出坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原则，强调党政主要负责人是本地区安全生产第一责任人，班子其他成员对分管范围内的安全生产工作负领导责任。2017年7月13日，中共广西壮族自治区委员会、广西壮族自治区人民政府也出台《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（桂发〔2017〕15号）进行了重申。

　　③为落实习总书记重要指示，2014年12月5日，中共广西壮族自治区委员会办公厅、广西壮族自治区人民政府办公厅印发《广西壮族自治区安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（桂办发﹝2014﹞35号）。明确要求落实“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管”责任。各级政府有关部门按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行安全生产工作职责。各级安全生产监督管理部门依法对本地区安全生产工作实施综合监管，履行安全生产委员会办公室工作职责。2015年1月5日，中共钦州市委员会办公室、钦州市人民政府办公室印发《钦州市安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦办发﹝2015﹞1号），钦南区也印发《安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦南区办发﹝2015﹞1号），均重申了相关要求。

　　（2）钦南区人民政府存在的主要问题：贯彻执行习总书记关于安全生产系列指示批示和党的路线、方针、政策不力，对安全生产工作认识不足、领导不力，未能从严从实督促各有关职能部门按照职责分工依法履行安全生产监督管理职责。未能有效协调解决好各职能部门之间职责混乱、相互推诿导致存在监管盲区等安全生产工作的重大问题。未建立健全生产安全事故隐患排查治理体系，督促有关部门依法履行事故隐患排查治理监督检查工作职责，推动生产经营单位落实隐患排查治理主体责任不力。近年来特别是2011年9月17日辖区水东街道办五里桥居委会居民清理腌酸菜池死亡4人的事故发生以后，没有认真组织督促有关部门加强对广泰食品厂等酱腌菜生产企业进行全面安全生产监督检查特别是有限空间作业安全检查，也没有认真督促组织酱腌菜生产类企业开展安全生产培训、应急预案演练。事故发生后，南区政府的个别领导没有正视问题、查摆自身工作不足与原因，反而相互推责，没有担当。具体有：

　　①对安全生产工作重视不够，组织协调推进不力，没有明确金窝工业园区管委安全生产监督管理职责，2017年没有与金窝工业园区管委签订安全生产责任状，工作失职失责。

　　②督促指导钦南区金窝工业园区管委、钦南区食品药品监管局、钦南区安监局、钦南区工信局等有关部门依法履行安全生产监督管理工作职责不力。

　　③没有认线日发生在辖区水东街道办五里桥居委会居民清理腌酸菜池死亡4人的事故教训。一是没有采取相应措施加强酱腌菜生产企业有限空间安全监管，导致类似事故的发生；二是没有针对性加强辖区类似事故应急救援能力建设；三是没有要求辖区医院加强相应的急救知识培训和配备相应的应急救援设备设施，导致中毒晕倒在池内人员没有得到及时救治。

　　④督促有关部门履行事故隐患排查治理监督检查工作职责不到位。推动生产经营单位落实隐患排查治理主体责任不到位。导致没有及时发现查处事故企业一直存在的未建立健全本单位安全生产责任制、未组织制定完善安全生产规章制度和操作规程、未配备安全生产管理人员、安全生产投入严重不足、未按规定组织对员工进行安全生产教育培训、未制定事故应急救援预案、未建立隐患排查治理制度、未配备相应劳动防护用品等违法行为，企业长期严重违反《安全生产法》生产而未被查处。

　　（3）钦南区金窝工业园管理委员会（以下简称南区金窝管委）存在的主要问题：南区金窝管委作为代表南区政府负责统一管理区级工业园的主管部门，不正确履行职责，协助政府对工业园区监管责任落实不到位。没有依法履行安全生产监督检查职责，没有对广泰食品厂的安全生产状况进行认真监督检查。在明知广泰食品厂进驻园区建厂投产至今未办理任何报建审批手续的情况下，也没有将情况报告南区政府和有关部门依法进行查处。具体有：

　　①没有认真执行《安全生产法》和《钦南区安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦南区办发﹝2015﹞1号）等要求，加强对园区内生产经营单位安全生产的监督检查。没有及时发现和报告事故企业一直存在的未建立健全本单位安全生产责任制、未组织制定完善安全生产规章制度和操作规程、未配备安全生产管理人员、安全生产投入严重不足、未按规定组织对员工进行安全生产教育培训、未制定事故应急救援预案、未建立隐患排查治理制度、未配备相应劳动防护用品等违法行为，致使企业长期严重违反《安全生产法》生产而未被查处。

　　②没有认线日发生在钦南区五里桥居委会居民清理腌酸菜池死亡4人的事故教训，没有采取相应措施加强酱腌菜生产企业有限空间安全监管，导致类似事故的发生。没有针对性加强园区类似事故应急救援能力建设。

　　③日常安全生产监督检查不到位，至发生事故前2017年全年未到广泰食品厂进行安全生产监督检查，对广泰食品厂长期存在违反法律法规和规章制度、不具备基本的安全生产条件仍然在生产经营的行为没有及时发现指出，对广泰食品厂企业安全生产主体责任缺失和长期存在的现场安全隐患和问题失察失管，未尽到协助有关部门依法履职安全生产监督管理职责的义务。

　　④2017年7到10月底的全国安全生产大检查期间，园区管委未按照《钦南区安全生产委员会关于印发全区安全生产大检查实施方案的通知》（钦南安委会〔2017〕9号）要求制定大检查方案，未按照全覆盖要求对辖区企业特别是广泰食品厂进行安全生产大检查，大检查刚结束就发生事故。

　　⑤管委主要负责人对安全生产疏于监管，对园区安全生产工作情况不过问、不了解、不掌握，2017年以来没有组织和参加过园区安全生产检查工作。在明知广泰食品厂进驻园区建厂投产至今未办理任何报建审批手续的情况下，也没有将情况报告钦南区政府和有关部门依法进行查处。

　　（4）钦南区安全生产监督管理局（以下简称南区安监局）存在的主要问题：作为代表钦南区人民政府行使安全生产监督管理工作的主管部门，履行安全生产监督管理职责不力，没有按照要求开展全区有限空间安全知识培训，疏于对辖区酱腌菜生产企业有限空间作业开展安全生产监督检查。具体有：

　　①对本行政区域内安全生产工作实施综合监管不到位，协调督促相关部门履行安全生产工作职责不力。

　　②指导协调全区安全生产工作不力，对安全生产形势分析、预测不到位。没有认线日发生在辖区水东街道办五里桥居委会居民清理腌酸菜池死亡4人的事故教训，组织解决腌制池企业安全生产问题，导致类似事故的再次发生。

　　③对《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）有关工作职责落实不力，没有组织对本行政区域内工贸企业有限空间作业安全实施有效监督管理。没有督促广泰食品厂建立健全并严格执行有限空间作业审批制度、安全生产操作规程，没有督促广泰食品厂按规定设置安全警示标识及配备标准劳动防护用品，没有按照要求组织开展酱腌菜生产企业有限空间作业应急、施救等培训和指导。

　　④局内部工作机制不健全、工作分工不明、权责不清、日常工作管理混乱，事故发生后，班子成员和相关股室人员没有正视问题、查摆自身工作不足与原因，反而相互推责，没有担当。

　　（5）钦南区食品药品监督管理局（以下简称南区食药局）存在的主要问题：没有按照习总书记和中央要求的“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求贯彻落实安全生产责任制，未认真开展食品药品行业领域安全生产监管工作，对广泰食品厂监督检查工作不力。具体有：

　　①没有宣传学习、贯彻落实习总书记关于安全生产系列指示批示和中共中央 国务院《关于推进安全生产领域改革发展的意见》、中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（桂发〔2017〕15号）、《广西壮族自治区安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（桂办发﹝2014﹞35号）、《钦州市安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦办发﹝2015﹞1号）和《钦南区安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦南区办发﹝2015﹞1号）“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，没有层层分解压实责任，没有完全尽到对广泰食品厂的安全生产监管职责。

　　②2017年7至10月全国安全生产大检查期间，没有按照《钦南区安全生产委员会关于印发全区安全生产大检查实施方案的通知》（钦南安委会〔2017〕9号）要求，牵头制定钦南区食品药品行业的安全生产大检查方案并组织对广泰食品厂开展安全生产大检查工作。

　　③日常安全检查不到位，存在走过场的形式。虽然平时对广泰食品厂进行了安全检查，但没有及时发现事故企业一直存在的未建立健全本单位安全生产责任制、未组织制定完善安全生产规章制度和操作规程、未配备安全生产管理人员、安全生产投入严重不足、未按规定组织对员工进行安全生产教育培训、未制定事故应急救援预案、未建立隐患排查治理制度、未配备相应劳动防护用品等违法行为，企业长期严重违反《安全生产法》生产而未被查处。

　　④没有认线日事故教训，没有采取相应措施加强酱腌菜生产企业有限空间安全监管，明知酱腌菜生产作业会产生有毒气体，存在安全生产隐患，但仍以工作职责没有明确其对有限空间（酱腌菜)作业有安全生产监管职责为由，一直没有指出广泰食品厂酱腌菜作业存在的安全生产隐患，在监管执法中未对酱腌菜生产企业有限空间潜在的安全隐患进行排查，对存在的未按规定设置安全警示标识及配备标准劳动防护用品等安全隐患问题，没有依法履行义务及时向政府报告，也没有向其他负有安全生产监督管理职责部门通报。

　　调查认定，钦州市广泰食品厂“11·29”中毒事故是一起因员工违规作业、盲目施救，企业没有依法落实安全生产主体责任以及钦南区党委政府、有关部门履职不力、监管不严导致的较大生产安全责任事故。

　　根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任单位和责任人员提出处理建议如下：

　　1、钦州市广泰食品厂严重违反《安全生产法》有关规定，致使发生“11·29”较大生产安全责任事故，建议依照《安全生产法》给予行政处罚并依法追究相应的赔偿等责任。

　　2、肖群，男，汉族，1968年9月17日出生，中专文化，钦州市人，广泰食品厂法人代表、厂长。肖群无视法律法规的有关规定，不依法履行主要负责人安全生产职责，长期组织企业员工在不具备安全生产条件的环境下进行生产作业，严重违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌刑事犯罪，理应建议司法机关依法追究其刑事责任和有关民事责任。鉴于肖群已在本事故中中毒死亡，不再追究刑事责任，但有关民事责任仍依照法律法规追究执行。

　　3、按照《钦州市安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（钦办发﹝2015﹞1号）第二十条规定，对钦南区党委、人民政府实行安全生产“一票否决”，取消当年评先受奖资格和党委、政府主要负责人及对应的其他负责人当年评先受奖、晋职晋级资格。

　　4、责令钦南区金窝工业园区管委向钦南区人民政府作出书面检查，并在全区通报批评。

　　5、责令钦南区安全生产监督管理局向钦南区人民政府作出书面检查，并在全区通报批评。

　　6、责令钦南区食品药品监督管理局向钦南区人民政府作出书面检查，并在全区通报批评。

　　钦南区党委、政府及有关部门领导干部“四个意识”不强，学习贯彻习总书记讲话不彻底、不深入，对习新时代中国特色社会主义思想没有真正学懂、弄通、做实，政治站位不高，政治敏锐性不强，抓工作带班子不严不实，作风建设有待加强，存在着形式主义和官僚主义，对待安全生产还是用老观念、老办法，没能较好地把安全生产作为本地区经济社会发展的首要工作加以统筹推进，在十九大刚结束就发生“11·29”较大生产安全责任事故。

　　1、赖廷耀，男，中共党员，钦南区党委常委、钦南区人民政府副区长，负责钦南区食品药品监督工作，分管钦南区食药局。对本辖区食品安全生产工作的领导不够，督促钦南区食药局对行业监管不够，对事故企业（广泰食品厂）的安全生产检查不深入，对事故企业（广泰食品厂）的存在的安全生产隐患问题不发现不报告，对本事故发生负有监管的重要领导责任。建议对赖廷耀进行诫勉谈线、龙少艺，男，中共党员，钦南区人民政府副区长，负责钦南区安全生产工作，分管钦南区安监局。对本辖区安全生产工作重视不够、领导不力，督促钦南区安监局依法行使安全生产监管职能不够到位，从来没有向钦南区安监局了解过问食品行业有限空间作业安全生产的情况。对本事故发生负有监管的重要领导责任。建议对龙少艺进行诫勉谈线、黄云平，男，中共党员，钦南区人民政府副区长、钦南区金窝管委主任，主持钦南区金窝管委全面工作。对工业园管委工作领导不力、督促检查少，特别是对安全生产工作不重视，未按照职责组织开展工业园区内生产企业（广泰食品厂）进行安全生产检查，对本事故发生负有监管的重要领导责任。建议对黄云平进行诫勉谈线、李鸿鹏，男，中共党员，钦南区金窝工业园区管委副主任（挂职），分管园区安全生产工作。履行职责不力，监管责任落实不到位。对本事故发生负有监管的主要领导责任。建议给予党内警告处分。

　　5、方林，男，中共党员，钦南区金窝工业园区管委副主任（挂职），负责带队联系服务广泰食品厂。对本事故发生负有监管的重要领导责任。建议对方林进行诫勉谈线、莫宝玉，男，无党派，钦南区金窝工业园区管委公共协调股股长，负责园区安全生产工作。履行职责不力，监管责任落实不到位。对本事故发生负有监管的直接责任。建议给予记过处分。

　　7、李明富，男，无党派，钦南区金窝工业园区管委规划建设股股长，负责联系服务广泰食品厂。履行日常管理职责不力。对本事故发生负有监管的直接责任。建议对李明富进行诫勉谈线、黄团源，男，中共党员，钦南区安监局局长。履行安全生产综合监管职责不力，贯彻落实国家安全生产的方针、政策、法规不到位，对本行政区域内有限空间的企业安全生产状况、是否开展过监督检查工作、是否存在过安全隐患等情况不重视、不过问、不了解，工作失职失责。同时，抓班子带队伍安排工作不严不实，导致局班子成员和股室人员职责分工不明晰、工作扯皮甚至不作为，造成有限空间监管工作没有正常开展、没有专人负责，工作中存在严重的形式主义、官僚主义。对本事故发生负有监管的主要领导责任。建议给予党内警告处分。

　　9、班华茂，男，中共党员，钦南区安监局副局长。2015年10月至2017年10月负责有限空间作业安全管理工作。对工作不重视、不作为，以分管科室多、工作任务重为由，没有履行好辖区内工贸企业有限空间作业监管职责，工作失职失责。对本事故发生负有监管的主要领导责任。建议给予党内警告处分。

　　10、裴庆昌，男，中共党员，钦南区安监局副局长。对有限空间安全生产监督管理工作重视不够、失职失责。在2017年10月局党组会明确重新分工由其负责有限空间工作并印发了《调整分工通知》之后，没有开展过有限空间工作的监督检查、指导协调等相关工作，不知道有限空间作业的标准和要求。且在“11·29”中毒死亡事故发生后，才知道广泰食品厂是设在金窝工业园区，但不知其生产作业是否属于有限空间作业，也不知道局里是否对该厂进行过监管、谁来监管、如何监管。对有限空间安全监管工作不重视，明确表示其本人没有看过分工文件，不应负有监管领导责任。对本事故发生负有监管的重要领导责任。建议对裴庆昌进行诫勉谈线、翁理成，男，中共党员，钦南区安监局安全生产执法监察大队大队长。2015年10月起受局领导口头临时安排负责有限空间作业检查。履行职责不力，监管责任落实不到位。对本事故发生负有监管的直接责任。建议对翁理成进行诫勉谈线、杨福东，男，中共党员，钦南区食药局局长。没有贯彻落实中央、自治区和钦南区“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，组织对广泰食品厂安全生产监督检查不力。对本事故发生负有监管的主要领导责任。建议对杨福东进行诫勉谈线、吕少蓉，女，中共党员，钦南区食药局副局长。没有严格执行管行业必须管安全生产的规定。明知酱腌菜生产作业会产生有毒气体，存在全生隐患，但仍以岗位职责没有明确其对有限空间（酱腌菜)作业有安全生产监管职责为由，一直没有指出广泰食品厂酱腌菜作业存在的安全生产隐患；在监管执法中未对酱腌菜生产企业有限空间潜在的安全隐患进行排查，对存在的未按规定设置安全警示标识及配备标准劳动防护用品等安全隐患问题，没有依法履行义务及时向政府报告，也没有向其他负有安全生产监督管理职责部门通报。对本事故发生负有监管的主要领导责任。建议给予党内警告处分。

　　14、周海胜，男，中共党员，钦南区食药局食品安全监管股股长。根据局分工负责安全生产工作。履行职责不力，监管责任落实不到位。对本事故发生负有监管的直接责任。建议给予党内警告处分。

　　以上涉及有关责任单位、责任人员党纪政务处分的，交由市纪委市监察委按照干部管理权限落实处分决定。

　　（四）建议依法对广泰食品厂的其他违法违规行为进行查处。广泰食品厂在黎合江工业园区内购地建厂投产至今，未办理相关立项、土地、消防及报建等相关手续，未依法与员工签订劳动合同，也没有给员工缴纳工伤保险，违反法律法规相关规定。建议由市人社局、市住建委、市国土局、市工信委、市发改委及武警钦州市消防支队等有关单位依法对广泰食品厂进行查处，同时调查钦南区相关职能部门履职情况，并将查处和调查情况报市人民政府和市监察委。

　　（一）各级各部门要认真学习贯彻落实党的十九大精神和习新时代中国特色社会主义思想，清醒认识当前安全生产形势的严峻性，突发性，树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，认真吸取事故教训，切实加强中小企业安全监管。以更加坚决的态度、务实的作风，有力措施，切实加强企业的安全生产工作，有针对性地开展专项整治工作，全面排查监管死角。突出检查生产经营单位应具备的安全生产条件、企业负责人安全生产履职情况以及企业安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程等的建立和企业员工培训情况，警钟长鸣，坚决纠正企业法律意识淡薄、不懂法、不知法、盲目蛮干等违法行为。要严肃法纪，对查处的违法行为和安全隐患坚决打击和立即整改，一时难以整改到位的，要责令企业立即停产、停工、停用，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保绝对安全。对无证经营的非法生产经营单位，要坚决予以取缔关闭。

　　（二）进一步强化安全红线意识，加快推进安全生产责任体系建设。各级各部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，全面落实《钦州市安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，全面落实属地管理和部门监管责任。特别要进一步明确企业(包括个体工商户经营的“小作坊”企业)安全监管部门职责，消除安全监管盲区和死角。要督促用人单位依法与员工签订劳动用工合同，依法参加工伤保险，推行安全生产责任保险，确保因工事故伤害或患职业病的职工得到医疗救治和经济补偿。要严格安全生产工作责任考核，将其作为有关单位绩效考评和领导干部考核的重要内容，并将考评结果作为综合考核评价的重要依据。

　　（三）加强安全生产教育培训工作，有针对性地提升企业员工自我防范意识和预防能力。这次事故充分暴露出企业安全生产意识淡薄和员工安全生产常识缺乏，各级各部门要广泛组织开展安全生产宣传教育工作，特别是要认真组织开展对中小企业主要负责人、员工针对性的培训，大力宣传安全生产法律法规，开展预防有毒有害气体中毒等基本的安全生产常识教育，进一步强化企业安全生产意识，提高企业员工自救互救能力。

　　（四）多措并举，加强应急救援能力建设，切实解决现场工人不会救、医护人员不敢救的问题。一是加强应急预案编制，所有企业、园区、有关部门和属地政府都要依法编制完善本单位安全生产应急预案，并加强预案相互之间的衔接；二是存在有限空间作业的企业应加强应急救援装备的配置，配备必要的通风、检测和个体防护用品并教育员工正确使用，所在园区、乡镇也要配备相应装备；三是辖区医院加强相应的急救知识培训和配备相应的应急救援设备设施，确保中毒人员第一时间得到有效救治。

　　（五）强化措施，着力构建企业安全监管长效机制。各级各部门要针对企业点多面广，规模小、安全职责不明确、管理不规范、安全投入缺乏、“不愿管、不会管”等实际问题，创新企业监管和服务方式，积极探索和推进企业安全生产托管服务，借助安全生产第三方技术和管理能力，帮助企业完善建章立制、组织人员培训、强化设备设施管理、开展隐患排查治理、加强应急能力建设等一系列基础性工作，逐步解决中小企业安全生产“无人管、不会管、管不好”等问题，帮助企业解决安全生产难题，减少伤亡事故发生。